Сметната палата: България с три пъти по-висока смъртност от средната за ЕС при бебетата до 6 дни

• Детската смъртност до едногодишна възраст намалява от 2014 г. насам, но все още също е по-висока от средната за ЕС.
• Високата перинатална детска смъртност (мъртвородени деца и починали през първите 6 дни след раждането) е резултат от малкия брой профилактични прегледи през бременността, качеството на акушеро-гинекологичната помощ и ниското ниво на здравни и репродуктивни познания.
• В България програмите за неонатален скрининг (тестване на новороденото за набор от заболявания преди да се появят симптоми) като превантивна здравна практика са ограничени само до 3 заболявания, в Италия са 49, в Германия - 16.
• Близо 250 са родилките под 15 г. през 2022 г., за някои от тях e второ или трето раждане.
• Трайно намаляват ражданията между 20 и 29 г., увеличават се след 30 г.
• Ранните и късните раждания водят до висок коефициент на мъртвородените - 5.67 на хиляда живородени през 2022 г.
• Над половината от здравно осигурените жени в България раждат с цезарово сечение, при 25 на сто за Европа, и това е трайна негативна тенденция у нас.

България все още не достига средните показатели за майчино и детско здраве за Европейския съюз. Това е изводът от одит на Сметната палата „Изпълнение на Националната програма за подобряване на майчиното и детско здраве 2021-2030 г.“ за периода от 01.01.2021 г. до 31.12.2022 г. Според националните цели това трябва да бъде преодоляно в голяма степен до 2030 г.

По Националната програма за подобряване на майчиното и детско здраве е осигурено финансиране за здравна и медицинска грижа за здравнонеосигурените лица, но не са планирани и провеждани ефективни кампании за повишаване на осведомеността на населението, особено в селата и сред уязвимите групи.

Очертават се ясно нерешени проблеми за получаване на адекватни здравни грижи от всички бременни, независимо от здравноосигурителния им статус, както и извършването на пренатална диагностика (процедури, които позволяват да се постави диагноза за увреждане на плода още по време на вътреутробното развитие). Ограниченият обхват на неонаталния скрининг (тестване на новороденото за набор от заболявания преди да се появят симптоми) има негативно влияние върху своевременното откриване на съответната болест в много ранен етап от живота, за да може да се предотвратят усложненията.

Необходима е по-ефективна грижа за бременните и децата, осъществяване на първичната превенция още след раждането и при отглеждането на децата, заедно с ефективна вторична профилактика и лечение след появата на заболяване, за да се намали детската и майчина смъртност до по-ниски нива.

За реализацията на определените пет основни приоритета на Националната програма за на майчиното и детско здраве 2021 – 2030 г., в приетия План за действие 2021 – 2023 г. са включени общо 70 дейности за 17 мерки. Като отговорни институции са определени Националният център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА), Регионалните здравни инспекции (РЗИ), Центърът за комплексно обслужване на деца с увреждания и хронични заболявания (ЦКОДУХЗ) и лечебни заведения с разкрити Здравно-консултативни центрове за майчино и детско здраве (ЗКЦ).

Планирани са дейности с различни инициативи  и ангажименти на посочените отговорни институции, но едва през 2023 г. от министъра на здравеопазването са издадени заповеди за възлагане за изпълнение на 9 дейности по националната програма.

От отчетеното трудно може да се получи представа за цялостното изпълнение по мерките по Приоритет 1 „Промоция на здраве, включително в областта на репродуктивното здраве, семейното планиране и детското здраве“. Липсва информация каква територия в страната е покрита, към кои сегменти от целевата група са насочени мерките, както и оценка за тяхната ефективност. Липсва комуникационна стратегия.

В годишните анализи, изготвени от НЦОЗА, липсва анализ на въздействието на предприетите действия по националната програма - на причините, довели до спад в някои показатели и ръст на други.

Регионалните здравни инспекции в повечето случаи не публикуват  периодично материали за реализираните по програмата информационни, обучителни, консултативни, медико-социални дейности, психологически консултации за бременни, родилки и деца с увреждания и хронични заболявания. Недостатъчно са популяризирани дейностите по програмата.

Показатели, свързани с майчиното и детското здраве

Снижаването на детската смъртност е основен приоритет на националната здравна политика. С Националната стратегия за детско и юношеско здраве и педиатрична грижа 2030 са определени стойности по пет ключови показателя, отнасящи се до смъртността на деца в пет възрастови групи, както и целеви стойности за доближаване на националните показатели до средните за ЕС.

Деца от 0 до 1 година

За периода от 2014 г. до 2022 г., детската смъртност намалява от 7,6 на 4,8 на хиляда живородени деца през 2022 г. Въпреки това все още показателят се отклонява от средните стойности за ЕС от 3,3 на хиляда през 2022 г., като България се нарежда сред първите места по детска смъртност в ЕС след Румъния, Словакия и Малта.

По неонаталната детска смъртност (брой на починалите деца от 1-я до 27-я ден) от 3,1 на хиляда България се доближава до средните стойности за ЕС от 2,5 на хиляда през 2021 г. 

Все още са високи стойностите на коефициента за перинаталната детска смъртност, който за страната е 7,3 на хиляда за 2022 г. при 2,5 на хиляда за ЕС през 2021 г. Високите стойности показват, че изпълняваните дейности по Програмата и другите стратегически и програмни документи не са достатъчно ефективни, особено по отношение на осигуряване на задоволителен обхват на профилактичните прегледи по време на бременността при здравнонеосигурените жени.

 През 2021 г. извършените прегледи по време на бременността на здравнонеосигурени жени от АГ специалист представляват едва 40 на сто от всички раждащи здравнонеосигурени жени, а през 2022 г. спадат на 37 на сто. През 2023 г. те достигат 63 на сто, което показва, че много тях не са извършили нито един профилактичен преглед по време на бременността. Причините за това могат да се търсят в ниското образование и здравно-социален статус, липсата на ефективни информационни кампании и недостатъчна работа с медиаторите, които да насочват бременните към осигурените от държавата медицински грижи за майката и бебето.

 Недоносеността също оказва съществено влияние върху нивото на перинаталната детска смъртност, като тя е в тясна връзка с качеството на акушеро-гинекологичната помощ от една страна и от друга – с нивото на здравни и особено репродуктивните познания и отговорността на самите жени и майки.

Смъртността при децата през първата година след раждането е два пъти по-висока в селата в сравнение с градовете. Това е пряко свързано с по-ниското образование и социално-икономическия статус на преобладаващите социални групи, живеещи в селата, качеството на живот и достъп до медицинска помощ.

 Данните показват още, че броят на починалите деца в периода след 28-мия ден от раждането до навършване на една година е най-голям. Това е индикатор за наличието на проблеми с грижата и проследяването на здравето и развитието на детето след раждането.

Изводът за недостатъчната грижа за новороденото се налага и от данните за посещенията за осъществяване на здравни грижи за новородено до 14 дни след изписване от лечебното заведение. През 2021 г. не са отчетени и заплатени домашни посещения от общопрактикуващите лекари за осъществяване на грижи за новороденото. През 2022 г. към Националния рамков договор за медицински дейности 2020-2022 г. е включен пакет „Здравни грижи, осъществявани в дома от медицински сестри, акушерки или лекарски асистенти“, като са отчетени и заплатени едва само 81 бр. посещения, а през 2023 г. – 168 броя.

Намаляващият брой на общопрактикуващите лекари (ОПЛ) и тяхното неравномерно териториално разпределение, наличието на незаети лекарски практики в малки и отдалечени населени места и в кварталите с малцинствено население към момента не намира адекватно решение. Това показва необходимост от търсене на други решения, в т.ч. финансиране на мобилни педиатрични, акушер-гинекологични и патронажни грижи в трудно достъпни и отдалечени райони.

Отчетените домашни посещения от специалисти от здравно-консултативни центрове (ЗКЦ) са също минимален брой като през 2021 г. те са едва 132, а през 2022 г. – 146. Извършени са в 31 ЗКЦ, като средният брой домашни посещения за едно ЗКЦ е 4,7 годишно, а има ЗКЦ, които не са извършили нито едно посещение през годината.

Основната причина за умиранията при децата до 1 година са състояния, възникващи през перинаталния период. Другите водещи причини за детската смъртност са вродените аномалии, деформации и хромозомни аберации, болести на дихателната система, болести на органите на кръвообращението и външни причини за заболеваемост и смъртност. На тези четири класа болести се дължат близо 80 на сто от смъртните случаи при децата под 1-годишна възраст.

Неонаталният скрининг е превантивна здравна практика, която включва тестване на новороденото скоро след раждането за определен набор от заболявания преди да се появят симптоми. Програмите за неонатален скрининг в отделните държави-членки значително се различават. В някои държави като Италия, новородени деца се проверяват за 49 заболявания, в Германия - за 16, а в България само за 3 - фенилкетонурия, вродена надбъбречнокорова хиперплазия и вроден хипотиреоидизъм. Според членове на Европейския парламент, липсата на единен систематичен подход създава огромни различия по отношение на видовете болести, които се подлагат на скрининг, което води до значително неравенство за европейските пациенти.

По Националната програма за подобряване на майчиното и детско здраве се финансира единствено извършването на неонатален слухов скриниг, който е въведен от 2015 г. с цел ранно откриване на деца, родени с увреден слух и своевременна интервенция. Предвид постигнатия обхват - близо 90 на сто от новородените и продължителността на прилагане, е подходящо да се обсъди включването на скрининга към пакета от здравни дейности, предоставян от НЗОК, а Програмата да се ангажира с включване и тестване на нови скринингови програми.

С предложения проект от МЗ за изменение и допълнение на Наредба № 26 от 2007 г., публикуван за обществено обсъждане със срок 18.04.2024 г., се предвижда да се извършва скрининг при новородени и за наличие на муковисцидоза, спинална мускулна атрофия и тежки комбинирани имунни дефицити. Нормативните промени се очаква да влязат в сила през второто полугодие на годината, което следва да се отрази и върху подобряване на показателите за детска смъртност.

Деца до 18 години

Причина, която отбелязва двойно нарастване за смъртността при децата до 18 години спрямо 2014 г., са симптоми, признаци и отклонения от нормата, открити при изследвания, които могат да се отнасят до сърдечно-съдовата, дихателната, храносмилателната и др. системи в организма. Други причини за смъртност в тази възрастова група, които показват нарастване са новообразуванията, на които се дължат 12 на сто от смъртните случаи. Болестите на нервната система са с дял от 10 на сто. Намалява делът на болестите на дихателната система и делът на болестите кръвообращението.

България е сред държавите в ЕС с най-ниско ниво на профилактика и превенция на заболяванията и съответно най-високи нива на заболеваемост и смъртност от заболявания, предотвратими с добра профилактика или лечение. Тази констатация е напълно приложима и към децата.

За своевременно откриване и намаляване на смъртността при децата във всички възрастови групи от съществено значение е провеждането на редовни и качествени профилактични прегледи, което не е постигнато. Данни за отчетените профилактични прегледи показват, че във всички възрастови групи реалните са под предвидените годишно - във възрастта от 0 до 1 година са средно малко над 9 за едно лице при предвидени 13 прегледа годишно. При деца от 1 до 2 години, са около 2,8 за едно лице при предвидени поне 4 прегледа годишно. При деца от 2 до 7  и от 7 до 18 години също е под предвидените профилактични прегледи.

Раждания и аборти

Коефициентът на раждаемост в България, както и в ЕС, показва трайна тенденция за намаляване -  от 9,4 през 2014 на 8,8 през 2022 г. Изключение прави периодът от 2020 до 2022 г., когато имаме нарастване на коефициента от 8,5 до 8,8. 

Влияние върху раждаемостта оказват проблемите, свързани с намаляването на броя на жените във фертилна възраст – от 1,58 млн. през 2014 г. на 1,28 млн. през 2022 г.

Друг фактор е отложеното във времето раждане, безплодието, както и абортите. Данните показват трайно намаляване на ражданията във възрастта между 20-29 г. и увеличаване на ражданията във възрастта след 30 г., като средната възраст на жените при раждане на първо дете нараства – от 26,7 години за 2014 г. на 27,6 години през 2022 г.

Все още броят на родилките до 20 г. е висок, наблюдават се раждания във възрастта под 15 г. През 2022  г. те са 248, от които 8 случая  - с второ раждане и 1 случай с трето раждане.

Данните показват много висок дял на ражданията с цезарово сечение за здравноосигурените жени, независимо от предприетите действия за стимулиране на нормалното раждане чрез повишаване на цената на клиничната пътека. Относителният им дял към общо отчетените и заплатени от НЗОК раждания за здравноосигурени жени е 55 на сто през 2021 г., 53 на сто през 2022 г. и 55 на сто през 2023  г.

Значително по-рядко се пристъпва към цезарово сечение при здравнонеосигурените жени, като техният относителен дял към общо ражданията от здравнонеосигурени лица е 27 на сто за 2021 г. и 2022 г., и 28 на сто през 2023 г. 

Високият процент на ражданията с цезарово сечение в България може да се обвърже с високите стойности на показателя за перинатална смъртност в страната, което показва необходимост за провеждане на ефективни информационни и образователни кампании сред населението и за добри практики сред медицинските специалисти, за да се прекрати негативната тенденция.

Ранните и късните раждания се отразяват негативно и върху коефициента на мъртворажданията за страната, който се задържа на относително високо ниво от 5.67 на хиляда живородени през 2022 г.

Най-голям е броят и делът на абортите във възрастовата група над 30 г. – близо 10 хиляди, което представлява 53 на сто от всички извършени аборти през 2022 г. От тях близо 7 хиляди са терапевтични аборти и около 3 хиляди са спонтанни. На лица до 15 годишна възраст са извършени 100 аборта.

Новородени недоносени

Недоносеността е в тясна връзка с качеството на акушеро-гинекологичната помощ, от една страна, а от друга – с нивото на здравни познания и отговорност сред самите бременни жени. За периода 2014 – 2022 г. се наблюдава положителна тенденция за намаляване на броя на новородените недоносени деца - от 6 340 през 2014 г. на 5 258 през 2022 г., като същевременно намалява броят на недоносените мъртвородени от 353 на 216. Факторите, които оказват влияние върху показателя, са качеството и обхватът на грижите в здравната система, наличието и развитието на неонатологична помощ, наличието на високо квалифицирани и опитни здравни работници.

Недосените деца са рискова група, предразположени са към здравословни проблеми, свързани с развитието, слуха, зрението, движението, ученето и поведението. Данни относно заболеваемостта и късните усложнения при тази група новородени не се събира и анализира. Не се проследява и броят на недоносените деца, нуждаещи се от рехабилитация и други здравни грижи.

Ежегодно недоносените новородени са около 9 на сто от живородените.

Майчина смъртност

Съгласно Целите за устойчиво развитие на ООН, Цел 3.1., до 2030 г. коефициентът на майчина смъртност в световен мащаб трябва да е по-малко от 70 на 100 000 живородени деца. България е постигнала този индикатор, като през 2022 г. е отчетена 12,4, но коефициентът е все още по-висок в сравнение със средната стойност за ЕС, която през 2020г. е 6,35. 

Сметната палата е дала 9 препоръки на министъра на здравеопазването, които да бъдат изпълнени до края на май 2025 г.